Antidepresivo 42

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Práctica antidepresivo Toxicidad Fundamentos El uso excesivo de los antidepresivos tricíclicos (ATC) es una causa importante de intoxicación por drogas tanto no fatal y mortal en el mundo. toxicidad TCA puede ser causado por cualquiera de una ingestión aguda o una ingestión crónica. Ver la imagen de abajo. Toxicidad, antidepresivo. ECG muestra la onda R terminal en aVR y el complejo QRS ensanchado asociado con toxicidad antidepresivos tricíclicos (TCA). Los signos y síntomas Los síntomas clínicos de toxicidad de los antidepresivos a menudo progresan rápidamente y de manera impredecible. Muchas veces, los pacientes se presentan de forma asintomática o mínimamente sintomáticos y el progreso a la toxicidad cardiovascular y neurológica en peligro la vida dentro de una hora. Toxicidad presenta típicamente como síntomas que afectan el sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso central, y el corazón. síntomas anticolinérgicos pueden incluir boca seca y la piel, retención urinaria, y la disminución de la motilidad gástrica o íleo. síntomas del SNC incluyen alteración del estado mental, delirio, y dolor de cabeza. Los síntomas más severos incluyen comportamientos psicóticos, alucinaciones y convulsiones. hallazgos cardiacos incluyen arritmias cardíacas, hipotensión y bloqueo de la conducción. El diagnóstico Electrocardiografía tiene una gran utilidad en la predicción de la gravedad de la toxicidad y es la prueba más importante para determinar el diagnóstico y el pronóstico. Los estudios prospectivos de pacientes con sobredosis de TCA muestran que la sensibilidad de una onda R mayor que o igual a 3 mm en aVR puede predecir la toxicidad. desviación hacia la derecha de QRS vector (una desviación negativa en la derivación 1 y una desviación final positiva en aVR) se asocia con toxicidad TCA. Una radiografía de tórax debe obtenerse si existe evidencia de hipoxia, la aspiración o SDRA. Ver Workup para obtener más detalles. Gestión de la evaluación inmediata es imprescindible para cualquier paciente con sospecha de una sobredosis de tricíclicos. El acceso intravenoso debe ser obtenida, y el paciente debe estar conectada a un monitor cardiaco. Si el paciente presenta una depresión del SNC, se debe considerar la intubación. Un ECG se debe obtener, y los estudios de laboratorio básicos, incluyendo los electrolitos y los niveles de glucosa, debe ser enviada. El carbón activado no siempre está indicada en casos de ingestión de TCA. En los casos de alteración del estado mental, los beneficios de carbón deben ser sopesados ​​contra el riesgo de aspiración. Por lo tanto, antes de la administración de carbón vegetal, la vía aérea debe ser asegurado en pacientes con un estado mental alterado. Fisiopatología ATC hace tiempo se cree que ejercen sus efectos terapéuticos mediante la inhibición de la recaptación presináptica de aminas biogénicas, principalmente la serotonina y la norepinefrina. Los ATC pueden dividirse estructuralmente en aminas secundarias y terciarias. Las aminas secundarias ejercen efectos más selectivos sobre la recaptación de norepinefrina, mientras que las aminas terciarias son potentes inhibidores de la recaptación de serotonina más. Además de sus efectos sobre estos sistemas de receptores, los ATC afectar a muchos otros sistemas de receptores, lo que resulta en muchos de sus efectos tóxicos. Son antagonistas en los receptores de acetilcolina muscarínicos, receptores periféricos alfa-adrenérgicos y receptores de histamina. La toxicidad cardiovascular, que es la causa más común de morbilidad y mortalidad de los ATC, está relacionado con su efecto estabilizador de la membrana a través del bloqueo del canal de sodio y el bloqueo alfa adrenérgico. Los efectos de estos fármacos sobre el tono vascular, infarto de potencial de acción, y el sistema nervioso autónomo puede producir hipotensión grave, arritmias, y retrasos en la conducción. ATC unirse e inhibir el movimiento de iones de sodio en el canal de sodio rápido retrasando así la despolarización de la fase S en el sistema y ventricular miocitos Su-Purkinje. Esto se traduce en la conducción cardiaca lenta al disminuir la propagación de la despolarización ventricular que se manifiesta como una prolongada del QRS en el ECG. La rama derecha se ve afectado de manera desproporcionada por el retraso de la conducción, ya que tiene un período más largo refractaria lo que resulta en un desplazamiento hacia la derecha del eje QRS terminal y patrón del bloqueo de rama derecha (BRD) que se ve en el ECG de algunos pacientes que están expuestos a los antidepresivos tricíclicos (un ECG típico se muestra en la imagen de abajo). Toxicidad, antidepresivo. ECG muestra la onda R terminal en aVR y el complejo QRS ensanchado asociado con toxicidad antidepresivos tricíclicos (TCA). Los ATC también bloquean la fase 3 de repolarización en miocitos His-Purkinje, lo que resulta en QTc prolongado en el ECG. En concreto, los ATC inhiben la corriente de salida de potasio mediante el bloqueo de los canales de potasio en la fase 3, que finalmente resulta en la prolongación del intervalo QT. La prolongación del QTc generalmente predispone al desarrollo de torsades de pointes, pero en el marco de la exposición TCA, es poco común porque torsades de pointes es más probable que ocurra en el ajuste de la bradicardia y los efectos anticolinérgicos de estos fármacos producen taquicardia compensación. hipotensión refractaria es causada principalmente por la inhibición de los receptores alfa-1 adrenérgicos. Esta hipotensión puede ser exacerbada por la hipoxia, acidosis, y el volumen de depleción. Aunque la inhibición de la recaptación inicial de la norepinefrina (NE) en los sistemas nerviosos central y periférico puede resultar en un paciente inicialmente con hipertensión y taquicardia, bloqueo prolongado puede causar el agotamiento de norepinefrina de la terminación nerviosa presináptica, lo que resulta en el desarrollo posterior de la hipotensión refractaria y bradicardia en casos de sobredosis grave. Este resultado bifásica se ve, porque la mayoría de norepinefrina se recicla en la terminación nerviosa para una rápida reutilización. Cuando esto se bloquea la recaptación, la hipertensión y taquicardia resultado inicial. Sin embargo, con la sobredosis grave, toda la norepinefrina sináptica disponible se agota, lo que resulta en hipotensión. La taquicardia sinusal es el trastorno cardíaco más común visto después de una sobredosis de TCA. bloqueo competitivo de los receptores muscarínicos de acetilcolina, cree que desempeñan un papel principalmente aunque la inhibición de la recaptación de norepinefrina, contribuye a la taquicardia. taquicardia de complejo ancho se observa también, que se debe principalmente a la conducción anterógrada prolongada y la conducción no uniforme resultante conduce a arritmias ventriculares por reentrada. Los efectos neurológicos de los ATC, incluyendo la agitación y delirio, resultan principalmente de SNC bloqueo de los receptores muscarínicos. convulsiones TCA ocurren generalmente dentro de 1-2 horas de la ingestión y se cree que ser secundaria a un aumento de las concentraciones de noradrenalina, las interacciones con los receptores de GABA y NMDA-glutamato, propiedades antidopaminérgicas, propiedades anticolinérgicas, y la inhibición de los canales de sodio neuronales. Las convulsiones no controladas pueden dar lugar a una acidosis metabólica severa. rabdomiolisis. hipertermia, y la insuficiencia renal aguda. Dando como resultado una acidosis convulsión inducida también puede exacerbar la toxicidad cardiovascular. Las complicaciones pulmonares incluyendo lesión aguda pulmonar, neumonitis por aspiración, y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) también pueden ser vistos. Un estudio demostró que la vasoconstricción y la broncoconstricción relacionada con la dosis en los pulmones de rata aislados asociados con la exposición amitriptilina. La lesión pulmonar aguda puede también resultar de coma, hipotensión, infección pulmonar, y la administración excesiva de líquidos. Mortalidad / Morbilidad Las muertes por sobredosis de antidepresivos se redujo de 73 por cada 10.000 ingestiones reportados en 1983 a 32 por 10.000 en 2003 debido al aumento del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Sin embargo, antidepresivos tricíclicos (TCA) sobredosis tenían tasas más altas de hospitalización (78,7 vs 64,7 hospitalizado) y mucho más altas tasas de mortalidad de los casos de sobredosis hizo ISRS (0,73 vs 0,14 mortalidad). En octubre de 2003, la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) emitió un aviso de salud pública en relación con los informes de las tendencias suicidas en los pacientes pediátricos que está siendo tratado con medicamentos antidepresivos para el trastorno depresivo mayor. En septiembre de 2004, los resultados de un análisis de la FDA sugieren que el riesgo de suicidio emergente en niños y adolescentes que toman ISRS era real. Los asesores de la FDA recomienda lo siguiente: Una etiqueta de advertencia de recuadro negro se coloca en todos los antidepresivos, lo que indica que aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas (tendencia suicida) Una hoja de información para el paciente (Guía del Medicamento) ser proporcionada al paciente y su cuidador con cada receta los resultados de los ensayos pediátricos controlados de depresión se incluirán en el etiquetado de los medicamentos antidepresivos los comités recomienda que los productos no estar contraindicados en los Estados Unidos porque el acceso era importante para aquellos que podrían beneficiarse de ellos. Para obtener más información, consulte la declaración de la FDA sobre las recomendaciones de los fármacos psicofarmacológicos y los comités asesores pediátricos. Algunos estudios han demostrado que las advertencias de la FDA en relación con el suicidio en los niños que toman antidepresivos pueden haber tenido el resultado no intencionado de una disminución en las tasas de diagnóstico y tratamiento de la depresión, así como los ajustes de dosificación por los médicos. También se ha observado que el seguimiento de estos pacientes no aumentó después de las advertencias. 1, 2, 3, 4